Os EUA consomem um terço de todos os opioides do mundo, mas 20% da população ainda dizem sofrer de dores crônicas. O único efeito visível de duas décadas de prescrição desses remédios é uma catástrofe sem precedentes: com mais de 47 mil pessoas morrendo de overdose em 2017 e centenas de milhares viciadas nesses medicamentos, recentemente relatou-se pela primeira vez que é mais provável um norte-americano morrer vítima dos opioides do que de um acidente de carro.
Isso fez muita gente parar e analisar a natureza da dor, para tentar compreender a melhor maneira de aliviá-la.
Para os gregos antigos, ela era uma paixão – uma emoção, mais do que uma sensação, como o toque ou um cheiro. Durante a Idade das Trevas, na Europa, era vista como punição para os pecados, uma experiência espiritual e emocional mitigada por meio de orações, e não de receituários.
No século 19, a secularização da sociedade ocidental incluiu também a dor, que deixou de ser uma paixão a ser suportada para se tornar uma sensação a ser reprimida.
O conceito de dor como um fenômeno puramente físico atingiu o ápice nos anos 90, quando organizações médicas como a Sociedade Americana para a Dor e o Departamento de Questões dos Veteranos conseguiram estabelecê-la como um “quinto sinal vital”, ao lado da pressão sanguínea, da temperatura, da respiração e dos batimentos cardíacos.
Os opiáceos não oferecem praticamente nenhum benefício à dor crônica que não esteja relacionada com o câncer.
O fato coincidiu com o lançamento de opioides de longa duração como o OxyContin, quando os médicos então passaram a crer que tinham um remédio eficaz para o sofrimento dos pacientes.
De fato, embora a droga ajude muita gente com dores agudas resultantes de lesões, cirurgias ou doenças como o câncer, se analisarmos bem, fica claro que o uso dela para o tratamento da dor crônica – por problemas nas costas, joelhos etc. – pode ser considerado o pior erro médico da nossa época.
Décadas de pesquisa sugerem que os opiáceos não oferecem praticamente nenhum benefício à dor crônica que não esteja relacionada com o câncer. Na verdade, uma triagem aleatória recente, realizada com pessoas com dor crônica nas costas e joelhos, mostrou que as que consumiam opioides sofriam mais que aquelas que tomavam paracetamol e ibuprofeno.
Por que isso? Estudos mostram que os opioides podem reduzir o limite de dor do paciente, além de causar um mal chamado hiperalgesia induzida por opioides, que leva a pessoa a sentir mais dor conforme vai tomando doses mais altas da substância.
Claro está que o conceito convencional que explica a dor simplesmente como um estímulo físico não funciona. Será que os gregos antigos sabiam de algo que nos escapa?
Embora a expressão popular que diz que o sofrimento “é coisa da cabeça” seja usada para diminuir a agonia alheia, a mente tem um papel fundamental, sim, na experiência da dor. Depois que o sinal chega ao cérebro, passa por um reprocessamento significativo.
Quanto ela nos aflige varia muito, dependendo de fatores como expectativa, humor e nível de distração. E também há o fato de que só de ver alguém com dor já nos sentimos pior, fenômeno comprovado em estudos não só com ratos, mas com humanos – ou seja, a dor é contagiosa e transmissível.
Há também uma associação incrivelmente forte com a saúde mental. Males como depressão e ansiedade aumentam muito as chances do desenvolvimento da dor crônica, enquanto pacientes com dor têm grandes chances de desenvolver depressão e ansiedade. Esse círculo vicioso é, em parte, resultado do fato de que há uma porção considerável do nosso cérebro que lida com a dor e as emoções.
Outras indicações da linha tênue entre sensação e percepção vêm de sua companheira inevitável: a coceira.
A sensação de comichão, captada por parte dos mesmos receptores epiteliais que reconhecem a dor, pode parecer um fenômeno puramente físico, mas não é. Apenas ver outra pessoa se coçando, ou pensar em sentir cócegas, pode fazer você ficar incomodado também. Como a dor, pode ser aliviada mediante a distração – e, também como ela, está intimamente associada a distúrbios de saúde mental, como depressão e o transtorno obsessivo-compulsivo.
Há o fato de que só de ver alguém com dor já nos sentimos pior.
O que não significa que não haja um componente físico nesses sentimentos. Objetivamente, não há dúvida de que doenças e lesões podem causar grande sofrimento; a questão é o grau de severidade dele, e quanto tempo dura. Pesquisas recentes mostram que a sensibilidade à dor varia grandemente entre as pessoas, muito provavelmente como resultado de diferenças genéticas. Há muita coisa que ainda não entendemos sobre a biologia fundamental da dor, e isso tem de mudar.
Enquanto isso não acontece, há muito que podemos fazer para enfrentar a epidemia norte-americana. Durante muito tempo, a indústria farmacêutica nos obstruiu a visão; revelou-se na justiça que os laboratórios subestimaram enormemente os riscos advindos dos opioides, enquanto investiam bilhões de dólares em marketing para dizer às pessoas que os comprimidos eram a única solução para seus problemas.
Há uma necessidade premente de aumentar a verba de pesquisa para estratégias que não envolvam apenas o maior consumo de remédios. Nem toda pessoa que sofre de dores agudas desenvolverá um mal crônico. Precisamos saber mais detalhes sobre quais intervenções funcionam para evitar essa transformação.
O gerenciamento da dor deve continuar a ser enfatizado na educação médica, mas os futuros profissionais devem aprender que ela faz parte da história da pessoa que a sente, não só como um fenômeno físico isolado. E esse ensino deve incorporar uma forma de evitar opioides para uso crônico.
Já se vê algum progresso nesse sentido, uma vez que sua prescrição vem caindo nos EUA desde 2012, mas ainda temos um longo caminho pela frente, pois o volume receitado por pessoa continua três vezes mais alto do que era há vinte anos.
Talvez o instrumento mais importante para lidar com a dor seja a empatia.
Se a dor crônica é uma emoção tanto quanto uma sensação, é bem pouco provável que seja bem administrada sem compaixão. Um estudo de 2017, feito com médicos espanhóis, concluiu que aqueles cujos pacientes os classificaram como mais simpáticos e compassivos tinham mais sucesso em aliviar as dores. A fisioterapia que não manipula apenas as juntas, mas também lida com o contexto em que ela se manifesta, encoraja o otimismo e desenvolve a resiliência emocional provou ser mais eficiente.
Tudo isso exige mais tempo e atenção do que simplesmente a prescrição de um comprimido; infelizmente, nosso sistema de saúde encoraja os médicos a atender o maior número de pacientes o mais rápido possível. É preciso mudar o sistema de pagamento dos profissionais para lhes dar tempo de conversar com o paciente sobre suas dores.
Quando ainda estava na faculdade, desloquei um disco da coluna. De uma hora para outra, a dor se tornou minha companheira constante: era a última coisa que sentia antes de dormir e a primeira ao despertar. Incapaz de sair do quarto, caí em um buraco negro. Por fora, parecia bem, mas, por dentro, me sentia podre; entretanto, estava determinado a evitar os analgésicos, especialmente os opioides. Não tinha nem ideia da ciência que surgiria nos próximos anos. Eu sabia que a dor era o jeito que meu corpo tinha de dizer que havia algo errado, e não queria silenciar essa voz com um arranjo temporário. O que me ajudou depois de quase um ano de agonia foi não só uma fisioterapia rigorosa que colocou minha coluna em ordem novamente, mas também o carinho dos amigos, da família e da futura esposa.
Quando atendo um paciente com dor crônica, tento enxergá-lo pelos olhos da minha versão mais jovem. Quando alguém sofre desse mal, não há jeito de quantificá-lo; não há nem por que pedir exame de sangue ou de imagens. É preciso que o profissional pratique a medicina da forma que se fazia antes do descobrimento da morfina: basicamente, a representação do encontro médico em sua forma mais pura, e a oportunidade, se não de curar, ao menos de oferecer alívio.
Haider Warraich, membro do Centro Médico da Universidade Duke, especializado em insuficiência cardíaca avançada e transplantes, é autor do ainda inédito “State of the Heart: Exploring the History, Science, and Future of Cardiac Disease”..