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7 maio, 2021 5:14 am

Código de defesa do consumidor contra mensalidades abusivas de planos de saúde

POR EDUARDO CORREIA DE ALMEIDA, PARA CONTILNET

Quando falamos em planos de saúde no Brasil, estamos diante de regras dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na Lei dos Planos de Saúde. Esse setor é tão importante que ainda conta com uma agência para fiscalizar e regular essa atividade, a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O contrato de plano de saúde, tem como objeto a prestação de serviços de assistência à saúde, que configura uma relação de consumo e, portanto, está submetida às regras do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sistema é permitido a contratação de forma individual ou familiar, quando o consumidor pessoa física pode aderir livremente a qualquer modalidade de plano de saúde oferecida.

Temos também os contratos coletivos empresariais, que são aqueles oferecidos a um determinado número de pessoas, vinculadas a uma pessoa jurídica em razão de vínculo empregatício ou estatutário.

E ainda, a Contratação Coletiva por Adesão é aquela que oferece cobertura para uma determinada classe de consumidores que mantenha vínculo com as pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial: exemplos os conselhos profissionais.

Com relação aos planos individuais os reajustes podem ocorrer da seguinte forma:

A) POR FAIXA ETÁRIA: É quando o beneficiário atinge uma determinada idade e o início de uma nova faixa.

B) REAJUSTE EM RAZÃO DOS CUSTOS FINANCEIROS ANUAIS, LEVANDO EM CONTA O VALOR DAS DESPESAS ASSISTENCIAIS.

Quanto aos planos individuais e familiares, os índices são aferidos anualmente e constam do site da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não podendo as operadoras aplicarem percentuais maiores do que àqueles já estabelecidos.

Por outro lado, os PLANOS COLETIVOS EMPRESARIAS E POR ADESÃO, O AUMENTO PODE SE DAR POR:

A) SINISTRALIDADE: Que representa a razão entre a despesa assistencial e a receita das operadoras. O índice que corresponde ao aumento da mensalidade é feito através de fórmula matemática.

B) POR FAIXA ETÁRIA: Como já conceituamos acima, também pode ser aplicado, em que pese existir pendência de julgamento ainda para se decidir sobre a validade de cláusula contratual que prevê reajustes por faixa etária e ônus da prova da base atuarial dessa correção.

Aqui nos planos coletivos, existe uma negociação entre as partes contratantes, e a ANS não interfere nos percentuais.

Quanto aos reajustes, merece destaque:

a) Com referência aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS.

b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.

C) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS: I – 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; II – 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos; III – 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; IV – 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; V – 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; VI – 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; VII – 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; VIII – 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos; IX – 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos; X – 59 (cinquenta e nove) anos ou mais. (…)

Art. 3º Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições:

I – O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;

II – A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Importante frisar, que a possibilidade de aumento da mensalidade do plano de saúde, tanto na contratação individual/familiar ou coletivo empresarial/adesão, conta com o amparo legal da Lei 9,656/98 e das Resoluções da ANS e tem o pressuposto de garantir o equilíbrio contratual.

Todavia, esses aumentos se tornam abusivos, quando existe a violação porte das operadoras de planos de saúde ao dever de informação e transparência dos contratos, privando os consumidores de entender como o cálculo é feito.

E nesse caso, se sentindo o consumidor onerado de forma abusiva, poderá buscar o Judiciário, para realizar a revisão dos índices aplicados as mensalidades e inclusive cobrar a devolução dos valores pagos em excesso dos 03 (três) últimos anos.

EDUARDO CORREIA DE ALMEIDA
Advogado, Pós graduado em Direito Médico e da Saúde pela Faculdade Legale, Pós graduando em Auditoria e Compliance em Saúde pelo Centro Universitário São Camilo; Especialista em Direito Médico pelo IPDMS – Instituto de Direito Médico e da Saúde, Membro da Comissão Especial de Direito Médico e da Saúde da OAB/SP, Professor de Cursos de Pós Graduação, Palestrante, membro do NÚCLEO ESPECIALIZADO DE DIREITO MÉDICO E DA SAÚDE do CORREIA DE ALMEIDA SOCIEDADE DE ADVOGADOS.