Quando falamos em planos de saúde no Brasil, estamos diante de regras dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na Lei dos Planos de Saúde. Esse setor é tão importante que ainda conta com uma agência para fiscalizar e regular essa atividade, a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
O contrato de plano de saúde, tem como objeto a prestação de serviços de assistência à saúde, que configura uma relação de consumo e, portanto, está submetida às regras do Código de Defesa do Consumidor.
Nesse sistema é permitido a contratação de forma individual ou familiar, quando o consumidor pessoa física pode aderir livremente a qualquer modalidade de plano de saúde oferecida.
Temos também os contratos coletivos empresariais, que são aqueles oferecidos a um determinado número de pessoas, vinculadas a uma pessoa jurídica em razão de vínculo empregatício ou estatutário.
E ainda, a Contratação Coletiva por Adesão é aquela que oferece cobertura para uma determinada classe de consumidores que mantenha vínculo com as pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial: exemplos os conselhos profissionais.
Com relação aos planos individuais os reajustes podem ocorrer da seguinte forma:
A) POR FAIXA ETÁRIA: É quando o beneficiário atinge uma determinada idade e o início de uma nova faixa.
B) REAJUSTE EM RAZÃO DOS CUSTOS FINANCEIROS ANUAIS, LEVANDO EM CONTA O VALOR DAS DESPESAS ASSISTENCIAIS.
Quanto aos planos individuais e familiares, os índices são aferidos anualmente e constam do site da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não podendo as operadoras aplicarem percentuais maiores do que àqueles já estabelecidos.
Por outro lado, os PLANOS COLETIVOS EMPRESARIAS E POR ADESÃO, O AUMENTO PODE SE DAR POR:
A) SINISTRALIDADE: Que representa a razão entre a despesa assistencial e a receita das operadoras. O índice que corresponde ao aumento da mensalidade é feito através de fórmula matemática.
B) POR FAIXA ETÁRIA: Como já conceituamos acima, também pode ser aplicado, em que pese existir pendência de julgamento ainda para se decidir sobre a validade de cláusula contratual que prevê reajustes por faixa etária e ônus da prova da base atuarial dessa correção.
Aqui nos planos coletivos, existe uma negociação entre as partes contratantes, e a ANS não interfere nos percentuais.
Quanto aos reajustes, merece destaque:
a) Com referência aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS.
b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.
C) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS: I – 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; II – 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos; III – 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; IV – 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; V – 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; VI – 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; VII – 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; VIII – 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos; IX – 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos; X – 59 (cinquenta e nove) anos ou mais. (…)
Art. 3º Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições:
I – O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;
II – A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
Importante frisar, que a possibilidade de aumento da mensalidade do plano de saúde, tanto na contratação individual/familiar ou coletivo empresarial/adesão, conta com o amparo legal da Lei 9,656/98 e das Resoluções da ANS e tem o pressuposto de garantir o equilíbrio contratual.
Todavia, esses aumentos se tornam abusivos, quando existe a violação porte das operadoras de planos de saúde ao dever de informação e transparência dos contratos, privando os consumidores de entender como o cálculo é feito.
E nesse caso, se sentindo o consumidor onerado de forma abusiva, poderá buscar o Judiciário, para realizar a revisão dos índices aplicados as mensalidades e inclusive cobrar a devolução dos valores pagos em excesso dos 03 (três) últimos anos.
EDUARDO CORREIA DE ALMEIDA
Advogado, Pós graduado em Direito Médico e da Saúde pela Faculdade Legale, Pós graduando em Auditoria e Compliance em Saúde pelo Centro Universitário São Camilo; Especialista em Direito Médico pelo IPDMS – Instituto de Direito Médico e da Saúde, Membro da Comissão Especial de Direito Médico e da Saúde da OAB/SP, Professor de Cursos de Pós Graduação, Palestrante, membro do NÚCLEO ESPECIALIZADO DE DIREITO MÉDICO E DA SAÚDE do CORREIA DE ALMEIDA SOCIEDADE DE ADVOGADOS.