A morte do pequeno Benício, de 6 anos, após a aplicação de adrenalina intravenosa no Hospital Santa Maria, em Manaus, não é apenas um caso isolado de possível erro na conduta profissional. Na verdade, é o retrato de um problema sistêmico muito maior: a fragilidade da cultura de segurança do paciente no Brasil.
O caso, hoje investigado pela Polícia Civil e pelo Conselho Regional de Medicina do Amazonas, trouxe à tona uma sequência de falhas que, somadas, resultaram em um desfecho irreversível, e isso exige reflexão imediata não apenas para responsabilizar, mas para transformar.
A suspeita de que a criança tenha recebido adrenalina em dose e via inadequadas escancara três pilares problemáticos:
1) Prescrição insegura;
2) Ausência de dupla checagem;
3) Falha institucional.
Nenhum erro grave ocorre sozinho, ele sempre revela um ambiente fragilizado, falta de protocolo, ausência de treinamento, pressão assistencial, comunicação falha e cultura hierárquica (onde questionar é visto como afronta).
Quando há morte decorrente de possível erro de prescrição, administração medicamentosa ou falha procedimental, três esferas podem ser acionadas: ética, civil e penal. Porém, mais relevante do que discutir punição é compreender que a maioria desses eventos é evitável quando existe uma cultura sólida de segurança.
Milena Maia
Advogada especialista em Direito Médico e da Saúde
É importante ressaltar que o Brasil possui protocolos oficiais de segurança, mas só papéis não salvam vidas, a prática salva. Por isso, uma cultura de segurança exige protocolos aplicados e não apenas arquivados, autonomia e respaldo para a equipe de enfermagem questionar prescrições inseguras, dupla checagem em medicamentos de alto risco, comunicação clara e horizontal, treinamentos reais e contínuos, passagem de plantão estruturada, manejo adequado de riscos e notificações internas.
Onde isso não existe, erros deixam de ser exceção e viram rotina silenciosa, principalmente no setor da saúde, no qual compliance não é burocracia, é proteção para o paciente, para a equipe e para a instituição.
Diante disso, pontos essenciais devem ser implementados em instituições de saúde:
• Protocolos específicos para medicamentos de alto risco;
• Dupla checagem obrigatória;
• Treinamento contínuo da equipe multiprofissional (farmácia clínica, enfermagem e corpo médico precisam atuar em alinhamento real);
• Comunicação assertiva e padronizada;
• Auditoria interna e análise de quase-erros;
• Consultoria jurídica preventiva.
A prevenção jurídica é a base da segurança institucional e o Caso Benício deixa lições urgentes, e dói porque era evitável, mas tragédias evitáveis nos obrigam a agir: falhas sistêmicas matam mais do que erros individuais; sem cultura de segurança, qualquer rotina vira risco; profissionais precisam de suporte, orientação e proteção; hospitais precisam revisar seus fluxos assistenciais.
No Direito Médico Preventivo, sempre reforçamos que a prevenção custa menos que a reparação e salva mais vidas que qualquer processo. Diante desse caso, que instituições fortaleçam seus protocolos, que profissionais sejam treinados, protegidos e valorizados, e que a cultura de segurança do paciente deixe de ser discurso e se torne prática diária.
O Direito Médico Preventivo está aqui para isso: proteger profissionais, fortalecer instituições e, principalmente, salvar vidas.
